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病历书写规范试题
在学习和工作中，只要有考核要求，就会有试题，试题可以帮助主办方了解考生某方面的知识或技能状况。你知道什么样的试题才能切实地帮助到我们吗？下面是小编为大家收集的病历书写规范试题，希望对大家有所帮助。
病历书写规范试题 1
一、填空题：
1、 医师书写病历及签署有关医学证明文件，务必______ ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、 各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：__________________ 。
②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内。
③、首次病程记录：_____ 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____ 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： _____ 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：______ 内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后 _____ 小时内归入病历。
⑧、病案首页： _____ 小时内完成。
3、 手术记录应当由______ 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有______ 签名。
4、 既往史资料：包括一般健康状况、疾病史、______ 、预防接种史、____________ 、输血史、食物或____________ 等。
5、 诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________ 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：______ ，______ ，______ ，______ ，______ ，______ 。
7、新规范细化了入院记录中的______ ，______ ，______ ，______ 的具体书写资料。
二、简答题：
1、 出院记录资料主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
2、 疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后。
②、严重的`疾病在前，轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前，他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、 有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
4、 首次病程记录与以往有何不一样之处？
答：
①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的资料。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。
病历书写规范试题 2
一、选择题
1. 病历书写应当（ ）。
A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范
B. 客观、真实、准确、及时、规范
C. 客观、真实、准确、完整、规范
D. 客观、真实、准确、及时、完整
2. 入院记录应当于患者入院后（ ）小时内完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 首次病程记录应当在患者入院（ ）小时内完成。
A. 8
B. 12
C. 24
D. 48
4. 抢救记录应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记。
A. 6
B. 8
C. 12
D. 24
二、判断题
1. 病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，也可以使用圆珠笔书写。（ ）
2. 病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（ ）
3. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（ ）
三、简答题
1. 简述病历书写的`基本要求。
2. 请说出病历中应包含哪些主要内容。
病历书写规范试题 3
一、选择题
1. 手术记录应当在术后（ ）小时内完成。
A. 12
B. 24
C. 48
D. 72
2. 出院记录应当在患者出院后（ ）小时内完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 死亡记录应当在患者死亡后（ ）小时内完成。
A. 12
B. 24
C. 48
D. 72
4. 病历书写一律使用（ ）书写日期和时间。
A. 阿拉伯数字
B. 中文大写数字
C. 英文数字
D. 罗马数字
二、判断题
1. 病历中的诊断可以使用英文缩写。（ ）
2. 病历中的`签名可以使用电子签名。（ ）
3. 病历中的页码可以用铅笔标注。（ ）
三、简答题
1. 手术记录应包括哪些主要内容？
2. 出院记录中应重点体现哪些方面的内容？
病历书写规范试题 4
一、选择题
1. 病历书写过程中，对病情稳定的慢性病患者，至少（ ）天记录一次病程记录。
A. 3
B. 5
C. 7
D. 10
2. 主治医师首次查房记录应当于患者入院（ ）小时内完成。
A. 24
B. 48
C. 72
D. 12
3. 病历中患者的年龄应当填写（ ）。
A. 虚岁
B. 周岁
C. 农历年龄
D. 随意填写
4. 病历中的辅助检查结果应按照（ ）顺序排列。
A. 检查时间
B. 检查项目重要程度
C. 报告日期
D. 随意排列
二、判断题
1. 病历中的体温单可以用红色笔填写特殊项目。（ ）
2. 病历中的`医嘱单可以有涂改痕迹。（ ）
3. 病历中的会诊记录应由会诊医师书写。（ ）
三、简答题
1. 简述主治医师查房记录的主要内容。
2. 病历中的医嘱分为哪几类？分别有哪些要求？
病历书写规范试题 5
一、选择题
1. 病历书写中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（ ）次。
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
2. 病历中的护理记录应当由（ ）书写。
A. 护士
B. 医生
C. 患者家属
D. 护工
3. 病历中患者的过敏史应记录在（ ）部分。
A. 入院记录
B. 病程记录
C. 出院记录
D. 医嘱单
4. 病历书写中，对病重患者，至少（ ）天记录一次病程记录。
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
二、判断题
1. 病历中的'门诊病历可以由患者自行保管。（ ）
2. 病历中的医学术语可以使用方言表述。（ ）
3. 病历中的病历首页可以不填写患者的联系方式。（ ）
三、简答题
1. 简述护理记录的主要内容。
2. 病历首页应包含哪些关键信息？
病历书写规范试题 6
一、选择题
1. 病历书写应当遵循的原则不包括（ ）
A. 客观
B. 真实
C. 准确
D. 华丽
2. 首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？（ ）
A. 6 小时
B. 8 小时
C. 12 小时
D. 24 小时
3. 抢救记录应当在抢救结束后多长时间内据实补记？（ ）
A. 6 小时
B. 8 小时
C. 12 小时
D. 24 小时
4. 病历中患者的过敏史属于（ ）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
5. 手术记录应当由（ ）书写。
A. 手术者
B. 第一助手
C. 主刀医生和第一助手共同
D. 参与手术的任何医生都可以
二、填空题
1. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的________、________、________等资料的总和。
2. 住院病历内容包括________、病程记录、________、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。
3. 主诉是指促使患者就诊的.________和________。
4. 现病史是指患者本次疾病的________、________、________等方面的详细情况。
5. 病历书写过程中，日期和时间应当使用________数字书写。
三、简答题
1. 简述病历书写的基本要求。
2. 请说出病历中“会诊记录”应包含的主要内容。
3. 为什么要重视病历的书写质量？
四、案例分析题
给出一份不完整的病历，让考生分析其中存在的问题，并提出改进建议。
例如：
患者，男，50 岁。因“腹痛 3 天”入院。
现病史：3 天前无明显诱因出现腹痛，为持续性隐痛，无放射痛，伴恶心，无呕吐。自服胃药后症状无缓解。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：吸烟 20 年，每日 1 包。
体格检查：体温 37.5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 130/80mmHg。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。腹部 B 超示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。
问题：
1. 这份病历存在哪些问题？
2. 请提出改进建议。
参考答案：
1. 存在的问题：
- 现病史描述过于简单，未详细描述腹痛的具体部位、性质变化、加重或缓解因素等。
- 体格检查不全面，未描述腹部听诊情况等。
- 辅助检查未描述具体的 B 超检查所见。
2. 改进建议：
- 现病史中详细描述腹痛的部位、性质（如绞痛、胀痛等）、发作频率、加重或缓解因素（如进食、体位改变等）。
- 体格检查中补充腹部听诊情况，如肠鸣音是否正常等。
- 辅助检查中描述 B 超检查的具体所见，如脏器大小、形态、回声等。
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